La residenza sanitaria assistenziale Istituto Geriatrico Milanese, accreditata dalla regione Lombardia, da diversi anni nel settore geriatrico. Le strutture, una in via Paravia 63 e l’altra in via Arsia 7, Milano, ospitano rispettivamente 155 e 150 pazienti, con differenti livelli di complessità clinico-assistenziale.

Per quanto riguarda il servizio di Rsa Aperta l’Istituto Geriatrico Milanese è stato autorizzato dalla asl di Milano e ha sottoscritto il contratto di autorizzazione all’attuazione di tale misura. In tal senso l’ente gestore ha deciso di farsi carico di tutti i servizi, gli interventi e le prestazioni, previsti dalla dgr ad eccezione della residenzialità; quindi non sono stati messi a disposizione posti letto per eventuali ricoveri di sollievo ricompresi nel progetto individuale del distretto asl di zona.

3.1. Presa in carico e redazione del Piano di assistenza individuale

La realizzazione del Progetto individuale si concretizza con l’avvio del PAI (Piano di Assistenza Individuale) che può avere una durata massima di sei mesi, fermo restando la coerenza con le tempistiche e gli obiettivi/interventi previsti dal Progetto individuale, compatibilmente con le risorse disponibili (voucher mensile a disposizione dell’utente).

Il PAI deve contenere il dettaglio delle prestazioni/interventi previsti.

Se durante la realizzazione del PAI emergono variazioni nelle condizioni della persona assistita (quali ad esempio: dimissione successiva ad un ricovero ospedaliero/riabilitativo) o della sua famiglia (ad esempio: la famiglia, a seguito di modifica delle condizioni dei membri, necessita di un maggiore sostegno) deve essere effettuata una nuova valutazione da parte della ASL.

A seguito della nuova valutazione l’ASL aggiorna il Progetto individuale e l’Ente erogatore predispone un nuovo PAI, previa chiusura di quello in corso e relativa richiesta di liquidazione dello stesso.

Qualora il progetto individuale abbia durata inferiore a sei mesi, alla scadenza del Piano di assistenza individuale, se le condizioni della persona e le risorse lo consentano, l’Ente erogatore può richiedere all’ASL l’attivazione di un nuovo PAI, l’ASL valuta la richiesta ed eventualmente aggiorna il Progetto individuale.

Il PAI può essere sospeso per diversi motivi quali, a titolo esemplificativo, ricovero in struttura ospedaliera/riabilitativa, soggiorno di vacanza, ecc.. I periodi di sospensione possono essere recuperati. L’Ente gestore darà comunicazione di tali sospensioni all’ASL.

Il PAI può essere interrotto anticipatamente rispetto alla scadenza prevista per motivazioni diverse, ad esempio: volontà della persona/famiglia, venir meno delle condizioni che hanno determinato il Progetto, ecc.., in questo caso l’Ente gestore ne darà immediata comunicazione all’ASL.

3.2 Organizzazione interna del gruppo di lavoro

Presentazione sintetica delle fasi operative dalla presa in carico fino al termine dell’erogazione del servizio:

• Utente contatta la struttura e previo appuntamento porta il progetto individuale redatto dalla asl;

• Presa in carico del progetto individuale;

• Redazione del PAI;

• Condivisione del PAI con utente/familiare;

• Programmazione interventi/prestazioni e/o servizi;

• Erogazione interventi/prestazioni e/o servizi.

Tale diagramma di flusso operativo necessita l’individuazione di alcune figure dedicate a seguirne l’evolversi e l’elenco del personale dedicato per andare incontro alle prestazioni e/o servizi domiciliari. Di seguito un elenco delle figure necessarie al fine del corretto funzionamento organizzativo:

• 1 coordinatore Rsa Aperta (per le funzioni di prima accoglienza, colloquio preliminare, raccolta della documentazione, programmazione degli interventi, collante tra le diverse figure professionali interessate);

• Una equipè di lavoro (che redige il PAI e che eroga nel rispetto della individuale professionalità la prestazione di competenza);

• Un medico geriatra (intervento medico specialistico);

• Uno psicologo (intervento medico specialistico, conduzione gruppi di auto- mutuo aiuto);

• Infermieri e fisioterapisti (prestazioni domiciliari);

• Un Formatore (interventi di addestramento a domicilio);

• Personale ASA (interventi tutelari a domicilio e/o interventi di assistenza di base al domicilio).

Unitamente alle prestazioni e/o servizi erogabili a domicilio, la rsa si rende disponibile alla semiresidenzialità così come definito dalla attuale dgr in vigore.